LITIASIS,calculos en los ureteres.TRATAMIENTO.

Tratamiento de las litiasis (cálculos) ureterales.
La litiasis ureteral es uno de los trastornos urológicos más frecuentes y dolorosos. Se estima que habrá tanto como un 5 por ciento de las personas en los Estados Unidos que se verá afectado por cálculos urinarios en algún momento de sus vidas.
Afortunadamente, la mayoría de los cálculos se eliminan del cuerpo sin ninguna intervención. Pero si usted no es tan afortunado, la siguiente información lo ayudará a hablar con su médico para tratar las causas, los síntomas y las posibles complicaciones de la litiasis ureteral.
¿Cómo funciona el tracto urinario bajo condiciones normales?
El tracto urinario es similar a un sistema de plomería, con caños especiales que permiten que el agua y las sales fluyan a través de ellos. El tracto urinario tiene dos riñones, dos uréteres y la uretra.
Los riñones actúan como sistema de filtrado para la sangre, ya que eliminan materiales dañinos y retienen a los elementos útiles como la glucosa, las sales y los minerales. La orina es el producto de desecho del filtrado, se produce en los riñones y fluye varias horas al día a través de dos tubos de 10 a 12 pulgadas de largo (25,4 – 30,5 cm) llamados uréteres, que conectan los riñones con la vejiga. Los uréteres tienen aproximadamente un cuarto de pulgada de diámetro (0,6 cm) y sus paredes musculares se contraen para dar lugar a ondas de movimiento que obligan a la orina a ir hasta la vejiga. La vejiga se expande y almacena la orina hasta que se pueda eliminar. También cierra el pasaje hacia los uréteres para que la orina no pueda regresar a los riñones. El tubo a través del cual la orina es eliminada del cuerpo se denomina uretra.
¿Qué son las litiasis ureterales?
Las litiasis ureterales son cálculos renales que han descendido por el uréter. El cálculo comienza siendo un grano diminuto de material no disuelto ubicado en donde se acumula la orina en los riñones. Cuando la orina sale del riñón, este grano de material no disuelto queda en el riñón. El material depositado normalmente es un material llamado oxalato de calcio. Otros materiales menos comunes que también pueden formar un cálculo renal son la cistina, el fosfato de calcio, el ácido úrico y la estruvita. Con el tiempo, se deposita más material no disuelto sobre este grano inicial y el cálculo va creciendo. La mayoría de los cálculos ingresan al uréter cuando todavía son lo suficientemente pequeños como para descender hasta la vejiga. Desde allí salen del cuerpo con la orina. Sin embargo, algunos cálculos alcanzaron un tamaño mayor para cuando salen del riñón. Quedan atrapados en una parte angosta del uréter y causan dolor y posiblemente bloqueen el flujo de orina. En estos casos puede ser necesario hacer un tratamiento.
¿Cuáles son los signos que indican la presencia de un problema?
Normalmente, el síntoma de un cálculo renal es un dolor extremo. Este dolor ha sido descripto como peor que el dolor del parto y a menudo comienza de manera repentina a medida que el cálculo avanza por el tracto urinario, causando irritación y bloqueo. Típicamente la persona sentirá un dolor agudo similar a un calambre en la espalda y del lado del área del riñón o en la parte baja del abdomen, y puede extenderse a la ingle. También, a veces la persona puede orinar con sangre y tener náuseas y/o vómitos.
Ocasionalmente los cálculos no producen síntomas. Pero aunque sean “silenciosos” pueden estar creciendo, siendo una amenaza que incluso puede causar daños a la función renal. Sin embargo, lo más común es que si un cálculo no tiene el tamaño suficiente como para presentar síntomas importantes, aun así puede generar un dolor sordo que a menudo se confunde con un dolor muscular o intestinal.
Si el cálculo es demasiado grande como para pasar fácilmente, el dolor continúa a medida que los músculos de las paredes del pequeño uréter intentan empujarlo hasta la vejiga. Es posible que la persona sienta la necesidad de orinar con mayor frecuencia o que tenga una sensación de ardor al orinar. En los hombres, el dolor puede avanzar hasta el extremo libre del pene. Si el cálculo está cerca del extremo inferior del uréter en la apertura de la vejiga, la persona frecuentemente sentirá que no completó la micción.
Cálculos de sólo 2 mm han causado muchos síntomas, mientras que otros del tamaño de un guisante han pasado tranquilamente. Si estos síntomas están acompañados por fiebre o escalofríos, entonces puede haber una infección. Debe ponerse en contacto con su urólogo de inmediato.
¿Cómo se diagnostican las litiasis ureterales?
A veces los cálculos “silenciosos” – los que no causan síntomas – se encuentran en radiografías que se toman durante exámenes de control general. Es probable que estos cálculos hubieran pasado sin ser notados. Si son grandes, entonces se debe ofrecer un tratamiento. Con más frecuencia, las litiasis ureterales se detectan en una radiografía o en una ecografía que se le hace a alguien que consulta al médico porque orina con sangre o por dolores repentinos. Estas imágenes de diagnóstico proporcionan al médico valiosa información acerca del tamaño del cálculo y su ubicación. Los análisis de sangre y de orina también ayudan a detectar la presencia de sustancias anormales que pueden promover la formación de cálculos.
Si el médico sospecha que hay un cálculo pero no puede hacer el diagnóstico con una radiografía simple, puede realizar una exploración del sistema urinario con una pielografía intravenosa (PIV). Es una técnica por imágenes que utiliza inyecciones con sustancias radiopacas seguidas, durante la excreción por los riñones, de una radiografía abdominal. Un riñón obstruido por un cálculo no podrá excretar la sustancia de contraste con la misma rapidez, y también puede aparecer algo más grande en comparación con el órgano normal. Como esta técnica requiere preparación, muchos hospitales la han reemplazado por una tomografía computarizada del área abdominal/pelviana, que es una herramienta de diagnóstico extremadamente útil que puede detectar casi todos los tipos de litiasis ureterales sin dolor.
¿Cuáles son algunas de las opciones de tratamiento?
El tratamiento de las litiasis renales depende en gran medida del tamaño, de la posición y de la cantidad de cálculos presentes en el sistema. Afortunadamente, la mayoría de los cálculos pequeños (0,2 pulgadas ó 5 mm de diámetro) que no causen infección, bloqueo ni síntomas, pasarán simplemente si el paciente bebe cantidades abundantes de líquidos todos los días. El consumo de dos a tres litros de agua aumenta la producción de orina, lo que casi con seguridad arrastrará a los cálculos renales o de otro tipo que haya en el sistema. Una vez que han pasado, no se necesita ningún otro tratamiento. El médico normalmente solicita a los pacientes que guarden el o los cálculos eliminados para un posterior análisis. Para esto se puede utilizar un colador de te. Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren que la mayoría de los cálculos (95 por ciento) que son capaces de pasar de manera espontánea, lo harán en un período de seis semanas. Luego de ese tiempo, probablemente no sea necesario continuar con la observación.
Además, el dolor repentino que ocurre cuando los pequeños cálculos comienzan a descender por el uréter normalmente se puede tratar con reposo y analgésicos o calmantes. Ciertos tipos de cálculos, como los que están formados por ácido úrico, pueden ser desmenuzados con un tratamiento médico. Sin embargo, la mayoría están compuestos por calcio y no responden a los medicamentos.
Debe reservarse la cirugía como una opción para los casos en los que no se ha logrado éxito con otros tratamientos, o en los que no es posible utilizar otros enfoques terapéuticos. Puede ser necesario realizar una cirugía si un cálculo:
no pasa luego de un período de tiempo razonable y causa dolor constante
es demasiado grande como para pasar solo
bloquea el flujo de orina
ocasiona una infección permanente en el tracto urinario
daña el tejido renal o causa un sangrado continuo
ha aumentado de tamaño (observado en radiografías de seguimiento)
Hasta hace poco, la cirugía para extraer un cálculo era muy dolorosa y requería de un largo periodo de recuperación (cuatro a seis semanas). En la actualidad, el tratamiento para estos cálculos ha mejorado notablemente y hay muchas opciones que no requieren cirugía importante. Algunos de los tratamientos más importantes incluyen:
Litotricia extracorpórea con ondas de choque (ESWL®). Es un tratamiento con ondas de choque que utiliza una máquina llamada litotriptor. La litotricia fragmenta los cálculos en pedacitos lo suficientemente pequeños como para que puedan eliminarse con la micción. “Extracorpórea” significa que las ondas de choque vienen desde afuera del cuerpo. Los pacientes que reciben el tratamiento de ESWL® son colocados dentro de una bañera con agua o contra un almohadón o un colchón llenos de agua. El litotriptor produce ondas de choque, y el médico, usando la ecografía o los rayos X, enfoca las ondas exactamente al cálculo ureteral dentro del cuerpo del paciente. Las ondas viajan fácilmente a través del agua y los tejidos blandos del cuerpo del paciente, hasta llegar al cálculo. El impacto causa estrés en el cálculo. Las nuevas ondas de choque que van llegando causan más estrés, hasta que el cálculo eventualmente se rompe en pequeñas partes. Como el procedimiento puede causar malestar, el paciente puede necesitar anestesia general, regional o local, o alguna forma de sedación. También puede ser necesario insertar un tubo plástico, llamado endoprótesis (stent), transitoriamente a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter. La endoprótesis puede ser de ayuda para localizar el cálculo o para ayudar a eliminar los fragmentos luego del tratamiento. La ESWL® es el menos invasivo de los cuatro tratamientos activos disponibles y el tiempo de recuperación es corto. La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades normales en pocos días. Sin embargo, una sola sesión de ESWL® puede no liberar al uréter del material del cálculo. Puede ser necesario repetir la sesión de ESWL®. La ESWL® no es la opción ideal de tratamiento para todos los pacientes. Las pacientes embarazadas o los pacientes que tienen aneurismas aórticos abdominales, infecciones del tracto urinario o trastornos de sangrado no corregidos no deben someterse a una ESWL®. Además, hay ciertos factores como el tamaño del cálculo, su ubicación y su composición que pueden requerir otras alternativas para eliminarlo.
Si bien se considera que la litotricia por ondas de choque es un procedimiento seguro y eficaz, igual puede causar complicaciones. La mayoría de los pacientes orinan con sangre durante unos días después del tratamiento. También es común observar moretones y malestares menores en la espalda o en el abdomen a causa de las ondas de choque. Para reducir el riesgo de complicaciones, los urólogos normalmente indican a los pacientes que eviten tomar aspirinas y otros fármacos que afectan la coagulación durante varias semanas antes del tratamiento. Puede ocurrir otra complicación si las partículas del cálculo desmenuzado causan incomodidad al pasar a través del tracto urinario. En algunos casos el urólogo insertará un pequeño tubo llamado endoprótesis (stent) a través de la vejiga y hasta el uréter para facilitar el pasaje de los fragmentos.
Ureteroscopia (URS). La ureteroscopia se hace utilizando ureteroscopios, que son pequeños telescopios flexibles o semi-rígidos que pueden insertarse por la uretra y a través de la vejiga hasta entrar al uréter sin que haya que hacer incisiones. Estos instrumentos permiten al médico visualizar el cálculo ureteral de manera directa. También tienen pequeños canales de trabajo a través de los cuales es posible pasar dispositivos para quitar o fragmentar el cálculo. Generalmente se utiliza anestesia, y se deja una endoprótesis (stent) en el uréter durante unos días después del tratamiento mientras se produce la curación. La ureteroscopia fue desarrollada en la década de 1970 y se comenzó a utilizar ampliamente en la década de 1980. Antes de esto, a menudo se utilizaba un tratamiento que se llamaba “extracción con cesta a ciegas”. Se pasaba un dispositivo similar a una cesta o canasto – a ciegas, no había un instrumento que permitiera ver – a través de la uretra y la vejiga hasta entrar al uréter para sacar el cálculo. Este tipo de tratamientos “a ciegas” representa un riesgo de lesionar al uréter y es menos eficaz que los métodos que se utilizan en la actualidad. En particular, como la ureteroscopia ha avanzado gracias a progresos continuos en los instrumentos, la extracción a ciegas con cesta ya no es una opción satisfactoria de tratamiento Los riesgos de la ureteroscopia incluyen la perforación o el desarrollo de una estenosis (tejido cicatrizal), especialmente si el cálculo estuvo pegado contra la pared del uréter por más de dos meses. La mayoría de los procedimientos ureteroscópicos pueden realizarse con un mínimo período de internación, y la mayoría de los pacientes pueden regresar al trabajo uno o dos días después del procedimiento.
Nefrolitotomía percutánea (NLP). Este procedimiento es el tratamiento preferido para los pacientes que tienen cálculos ureterales más grandes y que se encuentran en lugares que no permiten una SWL efectiva o que causan un bloqueo tan severo que no es posible pasar más allá de la obstrucción mediante el uso de una endoprótesis.
En este procedimiento, el cirujano hace un corte diminuto en el área del flanco y luego utiliza un instrumento llamado nefroscopio para localizar el cálculo y extraerlo. Para cálculos más grandes puede ser necesario utilizar una sonda de energía (ultrasónica, electrohidráulica o hidráulica) para romper el cálculo en partes más pequeñas. Todo esto se hace con el paciente sedado o bajo anestesia.
Una ventaja de este procedimiento por sobre la SWL es que el cirujano extrae los fragmentos del cálculo en vez de dejar que se eliminen por el pasaje natural desde los uréteres. En general, los pacientes deben ser internados en el hospital durante dos o tres días y puede ser necesario que permanezcan con un pequeño catéter en el riñón durante el proceso de curación. La mayoría de los pacientes puede retomar actividades livianas en una a dos semanas.
Cirugía a cielo abierto. Es el tratamiento más invasivo y actualmente se utiliza muy poco. En la cirugía a cielo abierto debido a una litiasis ureteral, el médico hace un corte quirúrgico para exponer el uréter en el lugar donde se encuentra el cálculo. Se hace otro corte en el uréter y el cálculo se extrae directamente. La cirugía a cielo abierto normalmente se reserva para casos complicados. La mayoría de los pacientes necesitará unas seis semanas para recuperarse luego de la operación.
¿Qué se puede esperar luego del tratamiento?
Aunque las tasas de recidiva difieren de una persona a otra, en general hay un 50 por ciento de probabilidades de volver a tener cálculos dentro de los siguientes cinco años. De manera que la prevención es esencial. El urólogo puede solicitarle que se haga varios estudios de seguimiento para determinar qué factores – por ejemplo, medicamentos o dieta – debe modificar para reducir el riesgo a futuro. Las tablas 1 y 2 muestran los beneficios y los riesgos probables de las cuatro opciones de tratamiento activo: ESWL®, URS, NLP y cirugía a cielo abierto. Para algunos tratamientos, los beneficios y los riesgos pueden ser diferentes en función de la ubicación del cálculo (uréter superior o uréter inferior). Es por esto que hay dos tablas: la tabla 1 para cálculos en el uréter superior y la tabla 2 para cálculos en el uréter inferior.
Tabla 1. Resultados estimados para el tratamiento de litiasis ureterales en el uréter SUPERIOR
Resultados
ESWL
URS
NLP
Cirugía a cielo abierto
Probabilidad de liberarse de los cálculos en los casos con cálculos que miden menos de 1 cm de ancho (cálculos pequeños a medianos)
84%
56%
76%
84%
Probabilidad de liberarse de los cálculos en los casos con cálculos que miden más de 1 cm de ancho (cálculos grandes)
72%
44%
74%
71%
Probabilidad de complicaciones agudas importantes (por ejemplo, muerte, pérdida de un riñón y necesidad de transfusión de sangre)
4%
11%
9%
8%
Probabilidad de intervenciones secundarias no planeadas
15%
27%
15%
11%
Probabilidad de complicaciones a largo plazo (por ejemplo, estenosis ureteral)
No hay información
2%
8%
1%

Tabla 2. Resultados estimados para el tratamiento de las litiasis ureterales en el uréter INFERIOR
Resultados
ESWL
URS
NLP
Cirugía abierta

Probabilidades de liberarse de los cálculos en los casos con cálculos que miden menos de 1 cm de ancho (cálculos pequeños a medianos)
85%
89%
No hay información
90%

Probalidades de liberarse de los cálculos en los casos con cálculos que miden más de 1 cm de ancho (cálculos grandes)
74%
73%
No hay información
84%

Probabilidades de complicaciones agudas importantes (por ejemplo, muerte, pérdida de un riñón y necesidad de transfusión de sangre)
4%
9%
No hay información
No hay información

Probabilidades de intervenciones secundarias no planeadas
10%
7%
No hay información
18%

Probabilidades de complicaciones a largo plazo (por ejemplo, estenosis ureteral)
No hay información
1%
No hay información
No hay información

Preguntas frecuentes:
¿Cómo puedo prevenir las litiasis ureterales?
Un buen primer paso para la prevención es beber más líquidos, el agua es la mejor opción. Si tiene tendencia a formar cálculos, debe intentar beber una cantidad suficiente de líquidos durante el día para producir al menos dos litros de orina cada 24 horas. Antiguamente se recomendaba a las personas con tendencia a formar cálculos de calcio que evitaran los productos lácteos y otros alimentos con alto contenido de calcio. Sin embargo, hay estudios recientes que demuestran que los alimentos con alto contenido de calcio, entre los que se incluyen los lácteos, ayudan a prevenir los cálculos de calcio. No obstante, si se toman píldoras de calcio el riesgo de desarrollar cálculos puede aumentar. Las mujeres que toman vitamina D y píldoras de calcio en la etapa posmenopáusica para prevenir la osteoporosis, especialmente si hay un antecedente familiar de litiasis, deben ser cuidadosas. Si corre riesgo de desarrollar cálculos, el médico puede realizar ciertos análisis de sangre y de orina para determinar qué factores es posible alterar para reducir el riesgo. Algunas personas necesitarán medicamentos para evitar la litiasis.
Mi cálculo todavía no pasó, ¿necesito cirugía?
En general, la cirugía es necesaria cuando los cálculos son tan grandes que obstruyen el flujo de orina, cuando pueden producir daños a los riñones o cuando están causando síntomas que no se pueden solucionar con medicamentos.
¿Mis hijos sufrirán de litiasis al igual que yo?
Cualquier persona que tenga el antecedente familiar de litiasis puede estar en una situación de mayor riesgo. Si la litiasis está presente en un pariente de primer grado, como por ejemplo un progenitor o un hermano, las probabilidades aumentan drásticamente. Además, más del 70 por ciento de las personas con ciertos trastornos hereditarios poco comunes son propensas a sufrir este problema. Estas enfermedades incluyen la cistinuria, que es un exceso del aminoácido cistina que no se disuelve en la orina y forma cálculos de cistina; y la hiperoxaluria primaria, que es un exceso en la producción del compuesto oxalato, que tampoco se disuelve en la orina y forma cálculos de oxalato de calcio.
¿Hay alguna relación entre la litiasis biliar y la litiasis ureteral?
No, no se conoce ninguna relación. Se forman en áreas diferentes del cuerpo. Además, si tiene litiasis biliar no necesariamente tendrá una mayor probabilidad de desarrollar litiasis renal.
¿Dónde puedo obtener más información?
Directrices de la AUA, Guías para pacientes: Management of Ureteral Stones (Tratamiento de las litiasis - cálculos - ureterales)
ESWL® es una marca registrada de Dornier Medical Systems Inc. de Marietta, Georgia.

Fuente:urologyHealth.0rg